履正社学園豊中中学校
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プレテスト申込フォーム

*印のついた項目は必須項目となります。

*日時
*受験型


   [国語]100点・50分 [算数]100点・50分
   「国語」「算数」の合計点を1.25倍にし総得点とする。



   [国語]100点・50分 [算数]100点・50分 [理科]50点・30分
   「国語」「算数」の合計点の1.25倍か3科目の合計点か、いずれか高い方を総得点とする。

*特待生の選考
■コース ※特待生の選考を希望される方のみ選択してください。
 
*小学校名 小学校
*受験者名
※苗字と名前の間に、半角スペースを入れてください。
[例:履正社 太郎]
*フリガナ(受験者名)
※苗字と名前の間に、半角スペースを入れてください。
[例:リセイシャ タロウ]
*性別  
保護者名
※苗字と名前の間に、半角スペースを入れてください。
[例:履正社 太郎]
フリガナ(保護者名)
※苗字と名前の間に、半角スペースを入れてください。
[例:リセイシャ タロウ]
*現住所 郵便番号:   -   (半角)
都道府県:
住所1:
※市区町村まで
[例:豊中市長興寺南]
住所2:
※番号・号・部屋番号など。マンション名は入力しないでください。
※数字および記号は半角でご入力ください。
[例:4-3-19]
*電話番号(半角)   -    - 
FAX(半角)   -    - 
*メールアドレス(半角)

通塾の場合はご入力ください。

通塾名

塾名の頭文字を選択してください

あ行 か行 さ行 た行 な行
は行 ま行 や行 ら行 わ行
塾の教室名
塾の担当先生名 先生
※苗字と名前の間に、半角スペースを入れてください。
[例:履正社 太郎]
テスト結果を塾に
報告することを承認
 
上記に該当しない場合、チェックして下さい。
通塾名・教室名 塾   教室
塾の担当先生名 先生
※苗字と名前の間に、半角スペースを入れてください。
[例:履正社 太郎]
塾の住所 郵便番号:   -   (半角)
都道府県:
住所1:
※市区町村まで
[例:豊中市長興寺南]
住所2:
※番号・号・部屋番号など。マンション名は入力しないでください。
※数字および記号は半角でご入力ください。
[例:4-3-19]
塾の電話番号(半角)   -    - 
テスト結果を塾に
報告することを承認
 
*当日の入試説明会(保護者対象)
※プレテスト当日に入試説明会(9:00より釜谷記念ホールにて)を開催いたします。
(2教科型受験生の試験終了時間までには終了します。)
(資料等の準備の為、必ずご選択ください。)

申込に記載された住所・名前等の個人情報は、本校からの案内等の目的以外には使用いたしません。
FAX 06-6865-1508 TEL 06-6864-0456(代)